三阴性乳腺癌（Triple negative breast cancer，TNBC）具有高度异质性并且存在广泛的基因谱改变。同时，携带易感基因突变的TNBC与基因野生型者在基因表达谱及临床特征上均不尽相同，以BRCA1突变为代表，该类TNBC患者更为年轻，对DNA损伤化疗药物铂类及PARP抑制剂敏感。随着高通量二代测序技术的发展，目前认为BRCA基因突变仅仅占所有遗传性乳腺癌的25%，其他基因改变与乳腺癌发生发展的关系亟待进一步探索。另外，已有研究证实乳腺癌的发生发展是多基因共同作用的结果，单个基因异常往往无法改变乳腺癌的风险，它有可能通过多个细小的基因缺陷累积或叠加后导致的危险性增加。因此，探讨TNBC多基因改变与临床病理特征，药物敏感性及患者预后的相关性能够更好地理解TNBC的异质性，并指导临床决策。

　　本研究旨在探索115个肿瘤易感基因在TNBC中的突变频率，筛选TNBC相关突变基因，同时，探讨多基因改变与肿瘤异质性，预后及化疗敏感性的相关性。纳入170例TNBC患者，包括70例接受新辅助化疗者。收集患者外周血液标本，提取外周血DNA。使用包含115个肿瘤易感基因的面板进行二代测序，对患者多基因突变进行量化评分。收集患者临床病理资料，并对患者进行随访。

　　结果在34例（20%）患者中检测到37个致病性基因突变。其中，9.4%为BRCA1(5.9%)及BRCA2(3.5%)基因致病性突变。共有20个除BRCA1/2之外的其他基因致病性突变被检测到，在患者中的突变频率为12.4%，包括PALB2(2.9%)， ATM(1.8%)， MUTYH(1.8%)， BRIP1， CHEK2， GALNT12， HMMR， MSR1， NBN， NTRK1， RAD50， SDHC， VHL (0.6%)。在170例患者中共有49个基因的354个意义未明突变（variants of uncertain significance，VUS）被检出。平均每例患者检出1.6个VUS，其中各样本VUS个数从0至7个不等。每个基因中位VUS数为4，从1个(CTNNA1， PIK3CA， SDHC等)至19个（BRIP1）不等。使用PolyPhen-2软件对VUS进行基因突变功能预测，133个VUS为良性突变benign (37.6%)， 36例为可能致病probably damaging (10.2%)， 59例为极有可能致病possibly damaging (16.7%)，16例未知(4.5%)。

　　对患者年龄及家族史与致病性基因突变的相关性进行分析，发现在30岁以下的TNBC患者中，BRCA1/2突变率为42.9%，而在60岁以上的患者中仅为3.3%。然而，有10%的60岁以上TNBC患者携带BRCA1/2以外其他基因致病性突变。另外，携带致病性基因突变的患者中有较大比例没有乳腺癌及其他肿瘤家族史。

　　对纳入患者进行随访，在100例TNBC中，有40例随访至少72个月。并定义多基因突变评分规则，对每个患者的多基因改变进行量化评分，探讨多个细小的基因缺陷累积或叠加后导致的风险增加。根据ROC曲线，得出患者基因突变评分cut off 值为4.5，故将总分≥5分者分定义为高突变组，＜5分者定义为低突变组。随访72个月，比较两组患者无病生存期（Disease-Free Survival， DFS）及总生存期（Overall survival， OS）。Kaplan-Meier分析显示两组DFS相比有统计学意义（P=0.0439），因此可以认为在TNBC中高突变组患者DFS较短。两组患者OS差别有一定趋势，进一步扩大样本后深入讨论。

　　对70例接受至少2周期含蒽环和（或）紫衫类新辅助化疗的患者，分析其新辅助化疗疗效与多基因改变的相关性。新辅助化疗疗效的评价采用RICIST标准，利用影像学评估计算出新辅助化疗前后靶病灶最大径变化，将靶病灶缩小百分比与基因评分进行相关性分析，结果显示基因评分越高，新辅助化疗靶病灶缩小越明显，相关性有统计学意义（P=0.0318）。另外，在特定基因突变中，携带BRCA2（P=.027）， ATM（P=.008）及 PALB2（P=0.048）基因突变的患者新辅助化疗较为敏感。

　　上述结果表明，使用包含115个肿瘤易感基因的面板进行二代测序，在未经家族史筛选的TNBC中具有较高的基因突变频率。此外，TNBC患者携带大量意义未明突变，其对乳腺癌发生发展的影响不容忽视，其临床意义及价值尚待进一步探讨。由于在≥60岁的TNBC患者亚群中仍存在一定比例患者携带致病性基因突变，同时较大比例无家族史TNBC患者携带致病性突变，因此在使用多基因面板对TNBC患者进行遗传咨询时，可以适当放宽年龄及家族史的限制。最后，具有高度基因组不稳定性的TNBC患者预后较差，但对新辅助化疗较为敏感。因此，需要进一步研究探索携带多基因改变的TNBC患者接受新辅助化疗是否能够改善其较差预后。这些结果均表明，多基因测序能够为深入了解TNBC基因组改变，评估其异质性，指导其个体化治疗带来获益。

专家简介

　　张瑾教授，天津医科大学附属肿瘤医院，担任天津医科大学附属肿瘤医院院长助理，天津医科大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤三科科主任，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员，中华医学会肿瘤分会乳腺癌学组常务委员，卫生部乳腺癌诊治规范与临床路径专家组成员。承担全球多中心临床研究项目多项。牵头国内多中心临床研究项目多项。美国癌症研究学会(American Association for Cancer Research)、美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology)和美国血液学会(American Society of Hematology)常务会员(Active member)。