保乳术后约80%的同侧乳房内复发(IBTR)位于瘤床及其周围区域。在此背景下,部分乳腺加速照射(APBI)的概念应运而生,即照射瘤床及周围2-3cm乳房组织,并提高单次剂量缩短疗程的治疗方案。这既减轻患者经济负担,提高放疗便利性,亦可以降低危及器官剂量。继2018年度APBI的两大重磅研究RTOG 0413和RAPID在SABCS会议上公布结果,今年又有一项APBI的Ⅲ期临床研究(摘要号:GS4-06)在本次大会上更新随访结果。
研究简介
这项来自佛罗里达大学的APBI研究(APBI-IMRT-Florence),是全球首个应用调强适形放射治疗(IMRT)技术实施APBI的随机对照III期临床研究。本研究的5年随访结果曾在2014年的SABCS大会上报告,且于2015年全文发表于欧洲肿瘤学杂志(Eur J Cancer. 2015 Mar;51(4):451-63),本次更新的10年随访结果进一步确认了APBI与全乳放疗等效但低毒的结论。
该研究的主要入组标准为:保乳术后、T<2.5cm,切缘≥5mm,年龄>40岁。共入组520例患者,随机分为APBI组(260例)和全乳放疗组(260例)。APBI组接受部分乳腺30Gy/5次/每天一次/2周照射,全乳放疗组接受全乳50Gy/25次续贯瘤床加量10Gy/5次照射。主要研究终点为同侧乳房内复发(IBTR),次要研究终点包括总生存、乳腺癌特异生存、对侧乳腺癌发生率、早期和晚期毒性反应以及医师评估美容效果。
尽管本研究未对患者的分子分型和腋窝淋巴结状态进行限定,但是入组患者中94.7%为激素受体阳性型,86%为N0,30%左右的患者未接受包括内分泌治疗在内的全身治疗。在与疗效相关的所有研究终点上,两组均无统计学差异。APBI组和全乳放疗组的10年IBTR分别仅为3.9%和2.6%(HR=1.57,95%CI 0.56-4.41,P=0.39),10年局部区域复发分别为3.9%和3.0%(HR=1.34,95%CI 0.50-3.59,P=0.56),10年远处转移率分别为3.1%和3.1%(HR=1.03,95%CI 0.36-2.49,P=0.95),10年乳腺癌特异生存率分别为97.6%和97.5%(HR=0.87,95%CI 0.26-2.86,P=0.82),10年总生存率分别为92.7%和93.3%(HR=0.99,95%CI 0.49-2.00,P=0.97),10年对侧乳腺癌发生率分别为0.9%和3.5%(HR=0.07,95%CI 0.06-1.24,P=0.39)。
在毒副反应方面,APBI显示出了相对于全乳放疗的优势。APBI组和全乳放疗组的急性皮肤反应发生率分别为21.1%和66.5%(P=0.0001),两组的晚期皮肤反应发生率分别为4.5%和30%(P=0.0001)。APBI组的美容效果也显著优于全乳放疗组,APBI组有95.5%和4.5%的患者分别达到了优和良的医师评估美容效果,而全乳放疗组分别仅为76.%和26.9%(P=0.0001)。尽管患者评估美容效果终点要明显差于医师评估美容效果,但是APBI组仍显著优于全乳放疗组,APBI组分别有17.9%和81.3%的患者达到了优和良的美容效果,而全乳放疗组分别仅为5.4%和84.4%(P=0.0001)。
本研究最大亮点是在外照射技术实施下,接受APBI的患者获得了相对全乳放疗更优的安全性和美容效果。在既往发表的GEC-ESTRO研究中,APBI同样显示出与全乳放疗相似的晚期皮肤反应和生活质量,但是该研究使用的是操作难度高、有创性的间质插值技术。在使用外照射技术的RAPID研究和主要使用外照射的RTOG 0413研究中,APBI均未显示安全性和美容效果方面的优势。
RAPID研究中,APBI组的2度以上晚期毒副反应发生率(分别为32%和13%,P<0.01)和美容效果(7年时间点的优良效果比例分别为64%和81%,P<0.01)均显著劣于全乳放疗。RTOG 0413研究在今年ASTRO会议上更新的生活质量和美容效果随访结果显示,以是否化疗分层分析,未行化疗组的APBI患者生活质量更高但美容效果略差,化疗组的APBI患者生活质量略低而美容效果相似。
本研究取得良好安全性和美容效果的关键可能在于:1. 与RAPID和RTOG 0413研究使用3D-CRT的外照射技术不同,本研究采用了IMRT技术,可以更精准控制照射靶区之外乳腺组织、皮肤、心、肺等在内的正常组织剂量;2. 本研究中采用的每日一次的分割模式,相较于RAPID和RTOG 0413研究中每日2次的分割模式,可能更加符合正常组织修复的放射生物学特性。
在APBI-IMRT-Florence研究的APBI组患者中, 51.2%和73.1%分别符合ASTRO和ESTRO发布APBI指南中的推荐标准。与RAPID研究和RTOG 0413研究结果相似,APBI-IMRT-Florence研究的10年随访数据也提示,在谨慎挑选低危患者的前提下,APBI可以达到与全乳放疗相似的临床疗效。
本研究也带来了更多的启迪:1. 本研究采取30Gy/5次的分割模式与FAST FORWARD研究的分割模式相似,是否可以参照FAST FORWARD研究方案,安全地将疗程从2周压缩到1周?2. 本研究采取的分割剂量近似于SBRT,是否可以考虑将术后放疗提前到术前进行实施,进而提高靶区的精准性?3. 和其他APBI研究共同带来的一个问题是,符合APBI研究入组标准的患者是否可以进一步安全免除放疗?上述问题均需进一步的研究去解答。
曹璐
上海交大医学院附属瑞金医院放疗科,主治医师
致力于乳腺癌放射治疗和放射性心脏损伤研究,以第一作者身份发表论文15篇,其中SCI收录9篇。主持国家自然科学基金青年项目1项,上海市卫计委课题1项,参与国家自然科学基金面上项目1项,科技部重大专项课题子课题1项,上海市科委 “科技创新行动计划”,上海申康医院发展中心“三年行动计划”1项。入选2017年度上海青年医师培养资助计划(第五批)
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病分会委员
中国医师协会肿瘤放射治疗医师分会 青年委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会 青年委员
主任医师,博士生导师,交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科主任。
1993年毕业于上海医科大学医学系,1998-2000年在Henri-Mondor医院和Gustave Roussy研究所学习。
上海医学会肿瘤放射治疗专委会副主任委员
上海医师协会肿瘤放射治疗分会副会长
上海市抗癌协会肿瘤放射治疗专委会副主委
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专委会副主委
中国临床肿瘤学会(CSCO)神经肿瘤专委会副主委
中国抗癌协会离子治疗学组副组长
中国医学装备协会数字医疗技术分会乳腺疾病委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员常委
中国临床肿瘤学会CSCO 乳腺癌专委会常委
中国医师学会肿瘤放射治疗分会会员
以第一作者或通信作者在国内权威,核心和SCI杂志上发表论文60余篇。先后承担国家自然基金面上项目两项,科技部重大专项课题子课题一项,上海申康医院发展中心“三年行动计划”一项,上海市科委科技支撑项目一项和上海市科委自然基金各一项等。