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观点 · 指南塑标准丨樊英教授深度解读2024版ABCC指南,CDK4/6i后时代卡匹色替带来“中国答案”

作者:肿瘤瞭望   日期:2024/11/14 14:04:19  浏览量:193

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随着CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)成为HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗标准,对于CDK4/6i进展后的治疗优化已成为临床讨论的焦点。在近日举行的2024年乳腺癌规范诊疗与质量控制大会上,中国医学科学院肿瘤医院樊英教授对《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(20204版)》进行解读,并在接受《肿瘤瞭望》的采访中,进一步介绍HR+/HER2-晚期乳腺癌的更新要点。

编者按:随着CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)成为HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗标准,对于CDK4/6i进展后的治疗优化已成为临床讨论的焦点。在近日举行的2024年乳腺癌规范诊疗与质量控制大会上,中国医学科学院肿瘤医院樊英教授对《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(20204版)》进行解读,并在接受《肿瘤瞭望》的采访中,进一步介绍HR+/HER2-晚期乳腺癌的更新要点。
 
01
《肿瘤瞭望》:本届大会上,您对新发布的《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(20204版)》(ABCC 2024)进行了解读。作为执笔人,请您重点谈谈指南对晚期HR+/HER2-乳腺癌的治疗领域有哪些重要更新?

樊英教授:近年来,HR+/HER2-乳腺癌领域取得了诸多进展。因此,在本次ABCC指南中,针对这一部分的更新内容颇为丰富。
 
首先,指南在生物标记物检测方面进行了重要更新。随着新型靶向药物和内分泌治疗药物的涌现,对生物标记物检测的指导提出了更多新的要求。因此,在ABCC指南中,我们强调了对于HR+/HER2-晚期乳腺癌患者,在药物和检测条件允许的情况下,医生应在HR+患者发现转移或进展的同时尽可能、尽早对患者进行包括PIK3CA/AKT1/PTEN通路等靶点在内的生物标记物检测,以指导后续治疗。
 
其次,指南还更新了治疗药物推荐和循证医学证据。在一线治疗方面,CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)联合内分泌治疗依然是标准方案,对于原发内分泌耐药患者,我们推荐优先选择CDK4/6i联合氟维司群;若患者存在PIK3CA突变,且为辅助内分泌治疗中进展或完成辅助内分泌治疗12个月内进展的患者,则可根据INAVO120研究结果,在CDK4/6i基础上加用PI3K抑制剂(PI3Ki)Inavolisib,该药物已在美国获批上市,期待在中国早日可及。
 
对于CDK4/6i进展后的二线及后线治疗中,指南也进行了更新。根据CAPItello-291研究结果,内分泌治疗联合卡匹色替可显著延长患者PFS。FDA已批准该药物用于携带PIK3CA/AKT/PTEN任意一种变异的患者。因此,在新版的ABCC指南中,我们也推荐携带此类基因变异的CDK4/6i经治患者选择卡匹色替;并且作为未经CDK4/6i治疗患者二线及后线治疗的可选方案,因为该药物即将在中国上市。
 
除了靶向治疗以外,指南对二线或后线治疗的其他新型药物选择进行了更新。例如,根据DB-04、DB-06、TROPiCS-02等研究结果,T-DXd和戈沙妥珠单抗已成为CDK4/6抑制剂进展后的后线治疗选择。特别是T-DXd,最新的DB-06研究结果进一步支持其治疗HR+/HER2低表达或超低表达且未接受过化疗的患者。此外,Dato ADC的III期临床研究显示有一定程度的获益,由于这些药物在中国尚未上市,因此我们仅将其作为可选的治疗推荐。最后,值得一提的是,在内分泌治疗方面也有新的成果。例如,艾拉司群(Elacestrant)在CDK4/6i进展且伴有ESR1突变的患者中,其单药使用效果优于传统内分泌治疗。同样地,由于药物尚未在中国上市,我们也将其作为可选的治疗推荐。
 
综上所述,本次ABCC指南在HR+/HER2-晚期乳腺癌方面进行了全面的更新,为临床医生提供了更为详细和实用的指导。
 
△2024版ABCC指南HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗推荐

02
《肿瘤瞭望》:在晚期HR+/HER2-乳腺癌后CDK4/6i时代的用药策略中,PIK3CA/AKT1/PTEN通路抑制剂的地位是怎样的?您对卡匹色替的作用机制及临床应用有何评价?

樊英教授:PIK3CA/AKT1/PTEN通路是肿瘤生长、增殖和转移的重要信号通路,与内分泌治疗耐药密切相关。CDK4/6i广泛使用后,部分患者会出现该通路异常活化,导致对CDK4/6i和内分泌治疗耐药。因此,抑制这条通路对于逆转CDK4/6i和内分泌耐药至关重要。在HR+/HER2-晚期乳腺癌中,PIK3CA/AKT1/PTEN通路异常的发生率较高,中国患者中的发生率约为60%乃至更高。
 
既往研究表明,mTOR抑制剂依维莫司可通过抑制该通路的mTOR靶点而逆转内分泌耐药,提高疗效,是首个获批的内分泌加靶向治疗药物。目前,针对该通路又有许多新药取得进展,如抑制PIK3CA突变的Inavolisib以及抑制PIK3CA/AKT1/PTEN多靶点突变的卡匹色替等。以卡匹色替为例,其主要作用机制是抑制PIK3CA/AKT1/PTEN通路中游的关键靶点AKT的异常活化,针对PIK3CA/AKT1/PTEN任何一种变异的患者均有效,覆盖人群更加广泛,能够使更多患者获益于此类靶向治疗;而且国际多中心III期CAPItello-291研究已经证实了卡匹色替的治疗获益,该研究入组人群有大约70%为CDK4/6i经治患者。因此,未来卡匹色替有望在CDK4/6i经治患者的治疗推荐中扮演重要角色。
 
△III期CAPItello-291研究设计及结果
 
03
《肿瘤瞭望》:未来,您对《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(20204版)》的落地与实践有怎样的规划?对后CDK4/6i时代HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗水平提升有哪些期待?

樊英教授:ABCC指南的特色在于其内容的丰富性,针对每个临床研究、不同场景、各种分子分型的乳腺癌患者,均提供了详尽的治疗推荐与循证医学证据。2024版ABCC指南发布后,我们将加大推广与巡讲力度,确保中国乳腺癌医生能更好地运用指南来指导临床工作。针对CDK4/6i治疗后进展的HR+/HER2-晚期乳腺癌,我们需从以下方面推动诊疗水平的提升:
 
一是强化分子标志物检测的理念。首要任务是提升医生的检测意识,让他们认识到基因检测对精准治疗与用药的重要性。若医生未意识到检测的重要性,则无法为患者提供规范化的诊疗建议。二是提高基因检测的可及性。由于基因检测门槛较高,一些地方医院可能无法开展。因此,我们需在各级医院推广规范化基因检测,确保检测结果的可靠性,从而更好地指导临床工作。三是优化治疗选择。CDK4/6i经治患者有多种治疗选择,包括内分泌加靶向、新型ADC药物、传统化疗及新型内分泌药物等。面对众多选择,临床医生可能感到困惑。因此,我们将通过临床实践病例讨论、临床研究及指南推广等方式,帮助医生更好地选择药物,为患者提供最佳治疗方案。四是探索更多新药及联合治疗。尽管现有治疗选择已相当丰富,但在CDK4/6i经治患者中,除ADC、PIK3CA/AKT1/PTEN通路抑制剂等药物外,其他药物疗效仍有待提高。因此,我们需要研发更多新靶点药物、新作用机制药物,或探索新药组合,以进一步提高患者疗效。
 
樊英教授
中国医学科学院肿瘤医院内科乳腺病区主任
主任医师硕导协和医科大学八年制博士
2008-2009年英国Royal Marsden医院/ICR访问学者
中国医药教育协会临床科研创新发展专业委员会副主任委员秘书长
北京乳腺病防治学会青年专委会副主任委员
北京肿瘤防治研究会青委会副主任委员
北京慢性病防治与健康教育研究会乳腺肿瘤专业委员会副主任委员
北京整合医学会中枢神经系统转移瘤多学科整合专委会副主任委员
 
 
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版面编辑:张靖璇new  责任编辑:无医学编辑

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