编者按：前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，晚期前列腺癌患者的预后较差，是临床治疗的一大难点。中国前列腺癌研究协作组制定了《前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版）》指出，雄性激素剥夺治疗（ADT）是晚期转移性前列腺癌患者的主要全身性基础治疗手段。即便前列腺癌发展到去势抵抗阶段，也应在维持去势治疗的基础上开启后续治疗。为进一步落实共识指导思想，结合临床实践，本期“百家泌闻”栏目中，北京大学肿瘤医院杜鹏教授分享了一例老年晚期前列腺癌伴多发骨转移病例，在参与内分泌治疗临床研究进展为去势抵抗后，转换治疗方案为戈舍瑞林微球+达罗他胺+多西他赛方案，逐步控制PSA。目前该病例仍在随访中，希望能为临床治疗带来参考。

 

 

 

患者，男，55岁（1968年生）。

 

主诉：2023年1月31日，因外院穿刺诊断前列腺癌20余天前来就诊。

 

现病史：因反复尿潴留行穿刺活检，病理报告示前列腺癌，Gleason评分4+5=9（预后分级分组为5/5），外院骨扫描考虑多发骨转移。

 

既往史：高血压7年余（2级），口服硝苯地平血压控制良好。余正常。

 

治疗史：未行其他抗肿瘤治疗，戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg 1/4w 2023.1.20皮下注射。

 

其他：否认家族肿瘤史、遗传病史、传染病史等。既往吸烟史、饮酒史。

 

 

体重：72kg

 

身高：170c

 

ECOG评分：0分

 

血压：117/78 mmHg

 

查体：发育良，营养好，神志清，步入病房，查体合作。未触及肿大淋巴结。头、颈、胸、腹、躯干及四肢、神经系统正常。

 

专科情况：双肾区无异常隆起，双肾下极未触及，双肾区无压痛和叩击痛。双输尿管走形区无压痛。耻骨上区无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

 

 

病理检查：前列腺12点穿刺活检显示

 

-前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：5+4=9分，见神经侵犯，WHO预后分组为V/V组；

 

-原单位免疫组化：PSA+，CK+，CD56-，CgA-，Syn-，HER2 2+，Ki67 10%，NKX3.1+

 

总前列腺特异性抗原（TPSA）273 ng/ml

 

游离前列腺特异性抗原（FPSA）24.35 ng/ml

 

 

1.前列腺恶性肿瘤（腺泡腺癌）（T3N0M1）；

 

2.高血压。

 

 

2023年1月31日治疗加入临床研究

 

参与“一项在高风险转移性激素敏感性前列腺癌男性患者中评价阿贝西利联合阿比特龙及泼尼松的3期、随机、双盲、安慰剂对照研究”，签署知情同意书并入组。

 

 

戈舍瑞林缓释植入剂+阿贝西利/安慰剂+阿比特龙+泼尼松

 

 

PSA 4ng/ml；未见新发骨转移，暂不建议更改治疗方案；血尿（1级）。

 

 

全身骨扫描显示：颅骨、脊柱、双侧肋骨、胸骨、双侧锁骨、双侧肩胛骨、骨盆、四肢骨可见多发性放射性分布浓聚灶，呈“超级骨显像”。对比2023年12月20日骨扫描结果为全身多发骨转移瘤，呈“超级骨显像”，骨盐代谢大致同前。

 

诊断为：前列腺癌（转移性，多发骨转移，去势抵抗）

 

 

PSA 16ng/ml；出组临床研究。

 

更改治疗方案为：戈舍瑞林微球+达罗他胺（末次给药6月22日）

 

 

PSA进展（7月2日为45.3ng/ml）

 

 

 

 

化疗第4天恶心呕吐、食欲下降、高热、疼痛、恶心、纳差、体温最高39.6度，WBC升高。

 

 

 

PSA 32.5 ng/ml

 

睾酮＜0.025 ng/ml

 

 

 

 

患者病情稳定，仍在治疗中，建议继续实施戈舍瑞林微球+达罗他胺+多西他赛方案，多西他赛化疗实施至6个周期完成。

 

 

该患者为前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9分，确诊分期为T3N0M1，伴有多发骨转移。转移性前列腺癌一般预后较差，5年生存率仅有34.1%。我国卫健委颁布的《前列腺癌诊疗指南（2022）》指出，ADT是晚期转移性前列腺癌患者的主要全身性基础治疗手段，也是各种新型联合治疗方案的基础。该患者在就诊前即已于外院接受了戈舍瑞林缓释植入剂初步治疗，且有机会参与到戈舍瑞林+阿贝西利/安慰剂+阿比特龙+泼尼松的临床研究中。基于前期的LATITUDE研究和STAMPEDE研究，阿比特龙+泼尼松已然是转移性前列腺癌的标准治疗方案之一，虽然在患者所参与的临床研究在揭盲前暂不明确是否使用了阿贝西利，但无论如何，患者均接受了有效的内分泌治疗。从2023年2月参与临床研究到2024年5月，患者使用戈舍瑞林缓释植入剂+阿贝西利/安慰剂+阿比特龙+泼尼松方案共17个周期，前期状况维持相对较好，PSA得到了有效控制，但后期无奈发生了全身多发骨转移。

 

在2024年5月患者出组后换用戈舍瑞林微球+达罗他胺无法控制疾病，且出现了PSA再次上升，达到45.3ng/ml，可见患者出现了明显的去势抵抗。去势抵抗型晚期前列腺癌侵袭性强，整体预后差，该阶段是前列腺癌临床治疗策略的重要切换点。《前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版）》指出，对于去势抵抗型晚期前列腺癌，应在维持去势治疗的基础上，开启后续治疗，其主要治疗目的为延长生存，改善生活质量。《前列腺癌诊疗指南（2022）》推荐以多西他赛为基础的化疗方案是去势抵抗型前列腺癌的标准治疗方案之一，可以有效控制疾病进展，减轻疼痛，提高生活质量。于是将该患者的治疗方案转换为戈舍瑞林微球+达罗他胺+多西他赛方案，目前已经持续治疗5个周期，患者PSA持续稳步下降，且睾酮水平持续维持在理想状态，反映了稳定的控制效果。后续该患者需要继续完成多西他赛6个周期的治疗，并需要定期、规律随访，以防止疾病的进一步进展以及预防骨相关不良事件的发生。总之，密切关注患者疾病发展状况，及时调整治疗方案，将最大化患者的治疗获益。

 

该患者的整个治疗过程中戈舍瑞林持续发挥着药物去势作用，并维持着稳定的治疗效果。值得一提的是，在“以患者为中心”的理念推动下，戈舍瑞林等GnRHa的给药剂型也在不断改良中。新近作为我国2.2类改良型新药、并首次使用“二代微球技术”而上市的戈舍瑞林微球具有稳定、等效、安全和便捷等优势，可为前列腺癌患者提供更加持续耐受、稳定去势的治疗效果。在戈舍瑞林微球新剂型可及性不断增强的背景下，期待其能够在临床实践中发挥更大的作用，助力前列腺癌患者获得更好的生存、更优的生活质量。